全康環(huán)保:水處理網(wǎng)從重慶市合川區人民政府獲悉，重慶市合川區裕華建筑工程有限公司7?24中毒窒息事故調查報告已于近日公布。報告顯示：2021年7月24日，重慶市合川區裕華建筑工程有限公司承建的工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主管塌陷應急維修項目發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。該事故造成直接經(jīng)濟損失290萬(wàn)元。

事故原因為硫化氫中毒+盲目施救。

詳情如下：

重慶市合川區裕華建筑工程有限公司 7?24中毒窒息事故調查報告

2021年7月24日，重慶市合川區裕華建筑工程有限公司承建的工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主管塌陷應急維修項目發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，合川區公安局、合川區應急局、合川區衛生健康委、合川區消防救援支隊和重慶合川工業(yè)園區管委會(huì )等相關(guān)單位和人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行了救援處置。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規規定，受區政府委托，成立了由合川區應急局牽頭，合川區公安局、合川區住房城鄉建委、合川區總工會(huì )等單位派員，并邀請合川區紀委監委機關(guān)參加組成的“重慶市合川區裕華建筑工程有限公司‘7?24’中毒窒息事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。調查組聘請三位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故直接原因進(jìn)行分析。通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況。

工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主干管垮塌應急維修項目位于合川工業(yè)園區南沙路污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)區外大門(mén)前方，破損管網(wǎng)是進(jìn)入污水處理廠(chǎng)的污水主干管，工程內容包括明開(kāi)挖修復重建管網(wǎng)約50m以及增設檢查井、對滲漏嚴重的檢查井位置進(jìn)行混凝土封堵等相關(guān)附屬工程，總工期30天。

（二）相關(guān)單位基本情況。

1．建設單位：重慶合川工業(yè)園區管委會(huì )。

2．施工單位：重慶市合川區裕華建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)裕華建筑公司）。法定代表人：陳*超；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包叁級，土石方工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包叁級,混凝土預制構件專(zhuān)業(yè)承包叁級，園林古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包叁級。（按建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)核定事項經(jīng)營(yíng)）。地址：重慶市合川區合陽(yáng)辦白菜園3號樓二層3-2-3號；營(yíng)業(yè)執照：統一社會(huì )信用代碼91500117733985329F；注冊資本： 2008.00萬(wàn)元；成立日期：1985年01月05日；安全生產(chǎn)許可證編號：（渝）JZ安許可證字〔2004〕003040-01，許可范圍：建筑施工；資質(zhì)類(lèi)別及等級：市政公用工程施工總承包叁級；古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包叁級。工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主管塌陷應急維修項目經(jīng)理：陳*富。

３．重慶金山建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金山監理公司）。法定代表人：張*。公司類(lèi)型：有限責任公司。營(yíng)業(yè)執照：統一社會(huì )信用代碼915001177094786935；注冊資本：300萬(wàn)元，成立日期：2001年11月29日；地址：重慶市合川區南津街499號5幢4-6；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級、公路工程監理乙級并可開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)，水利工程施工監理丙級（按工程監理資質(zhì)證書(shū)核定事項經(jīng)營(yíng)），工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準） 一般項目：樓盤(pán)代理、居間代理、代辦交易手續、房地產(chǎn)信息咨詢(xún)服務(wù)，招投標代理服務(wù)，工程管理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

裕華建筑公司承建的工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主管塌陷應急維修項目，于2021年7月20日進(jìn)場(chǎng)施工。7月23日因污水處理廠(chǎng)污水倒灌導致無(wú)法施工，經(jīng)工業(yè)園區管委會(huì )、裕華建筑公司和金山監理公司召開(kāi)現場(chǎng)緊急會(huì )議，確定停止該段所施工作業(yè)，并對停工區域設置了警戒線(xiàn)和警示標牌。7月24日早上7時(shí)許，裕華建筑公司安排人員對污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)區外大門(mén)口（塌陷停工區外）的新檢查井進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。在監理單位暫未到達施工現場(chǎng)的情況下開(kāi)始施工作業(yè)，程*遠和劉*超負責轉運石子料，劉*海負責模板，趙*忠負責扎鋼筋，安全員蔣*偉、施工員陳*才、質(zhì)檢員陳*在新檢查井附近監工。8時(shí)許，因攪拌混凝土需要水，劉*海安排劉*超和程*遠去塌陷停工區域內的污水檢查井里面取一個(gè)潛水泵。隨后，劉*超和程*遠一同進(jìn)入塌陷停工區域內，劉*超在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下，擅自違章冒險進(jìn)入污水檢查井內取潛水泵。由于污水檢查井內為有限空間，有毒有害氣體大量聚集，特別是硫化氫（相對密度1.17）比空氣重，大量聚集在底部。劉*超在井底取水泵時(shí)攪動(dòng)水面和淤泥，致使井底硫化氫氣體大量向上涌出，導致其中毒窒息。程*遠大聲呼救“超娃兒遭了”，劉*海聽(tīng)到呼救后（與劉*超為叔侄關(guān)系）救人心切，跑在最前方，未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內盲目施救，導致劉*海一同中毒窒息。

（二）事故應急救援情況。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即向公司管理人員報告并撥打了“120”急救電話(huà)和 “110”、“119”報警電話(huà)，區消防救援支隊等多方救援人員到場(chǎng)后將劉*超、劉*海救上來(lái)，后送醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故現場(chǎng)勘察及天氣情況。

事故發(fā)生地點(diǎn)：重慶合川工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主干管垮塌應急維修項目。事故現場(chǎng)及周?chē)闆r：發(fā)生事故的井為塌陷區域內中間污水檢查井，井口尺寸為長(cháng)97cm，寬71cm，井深5.1m。使用復合式氣體檢測儀測量，井內硫化氫含量超過(guò)該檢測儀最大值（90ppm），井口硫化氫含量為5ppm。事故現場(chǎng)靠近公路處堆有石子等材料，周邊拉有警戒帶。事故井邊有潛水泵一臺，吸水管2根，電風(fēng)扇1把，配電箱一個(gè)。井內壁靠西側有兩排交替布置的爬梯。2021年7月28日技術(shù)組專(zhuān)家及調查組有關(guān)人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了詳細的踏勘，并進(jìn)行了拍照和量測；并向現場(chǎng)有關(guān)人員詢(xún)問(wèn)了解了有關(guān)情況，出具了《工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主干管垮塌應急維修項目“7?24”安全事故技術(shù)調查報告》。當日天氣：晴。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成劉*超、劉*海死亡。

1. 劉*超，男，漢族，50歲；系裕華建筑公司工人。

2. 劉*海，男，漢族，50歲；系裕華建筑公司工人。

（二）直接經(jīng)濟損失。

該事故造成直接經(jīng)濟損失290萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

通過(guò)調查組的調查取證，并根據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441-86）分析認定，造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因。

劉*超在未采取任何防護措施的情況下，擅自違章冒險進(jìn)入含有大量硫化氫氣體的污水檢查井內取潛水泵，導致中毒窒息事故發(fā)生。其行為違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》5.1.10“井下作業(yè)時(shí)，必須進(jìn)行連續氣體檢測，且井上監護人員不得少于兩人；進(jìn)入管道內作業(yè)時(shí)，井室內應設置專(zhuān)人呼應和監護，監護人員嚴禁擅離職守?！?；5.1.11“井下作業(yè)除必須符合本規程第5.1.10條的規定外，還應符合下列規定：2 作業(yè)人員應佩戴供壓縮空氣的隔離式防護裝具、安全帶、安全繩、安全帽等防護用品?！?。劉*海未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內盲目施救，導致事故擴大。其行為違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》7.0.4 “當需下井搶救時(shí)，搶救人員必須在做好個(gè)人安全防護并有專(zhuān)人監護下進(jìn)行下井搶救，必須佩戴好便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶，并系好安全繩，嚴禁盲目施救?！?。

（二）間接原因。

1．安全教育培訓不到位。裕華建筑公司三級安全教育培訓流于形式，劉*超、劉*海進(jìn)入施工項目作業(yè)前，未按照要求完成規定學(xué)時(shí)的三級安全教育培訓，導致工人不具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2．現場(chǎng)安全管理不到位。裕華建筑公司未督促劉*超、劉*海嚴格執行施工項目的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未督促從業(yè)人員遵守作業(yè)現場(chǎng)相關(guān)安全管理規定。劉*超、劉*海在未采取任何措施的情況下進(jìn)入污水檢查井內作業(yè)和施救，現場(chǎng)管理人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止、糾正其違章行為。

3．安全隱患排查不到位。裕華建筑公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。未及時(shí)發(fā)現和消除工人劉*超未采取任何防護措施在污水檢查井內作業(yè)和劉*海施救未采取任何防護措施的事故隱患。

4．監督勞動(dòng)防護用品規范佩戴使用不到位。裕華建筑公司未監督從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用安全防護用品?，F場(chǎng)管理人員未督促劉*超、劉*海正確佩戴、使用公司發(fā)放的符合國家標準的勞動(dòng)防護用品。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調查組調查認定，重慶市合川區裕華建筑工程有限公司“7?24”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任單位和責任者的處理建議

（一）建議不予追究責任的人員。

1. 劉*超：在未采取任何防護措施的情況下，擅自違章冒險進(jìn)入含有大量硫化氫氣體的污水檢查井內取潛水泵，導致中毒窒息事故發(fā)生。對作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素檢查不夠，對事故的發(fā)生負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定，鑒于劉*超已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責任追究。

2. 劉*海：未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內盲目施救，導致事故擴大。對作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素檢查不夠，對事故的發(fā)生負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定，鑒于劉*海已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位及個(gè)人。

1．裕華建筑公司：在工業(yè)園區核心區污水處理廠(chǎng)進(jìn)水主管塌陷應急維修項目施工過(guò)程中，安全教育培訓不到位；現場(chǎng)安全管理不到位；安全隱患排查不到位；監督勞動(dòng)防護用品規范佩戴使用不到位。其行為分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?；第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?！?；第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”；第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”的規定。裕華建筑公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由合川區應急管理局依法給予裕華建筑公司處以罰款的行政處罰，合川區住房城鄉建委將裕華建筑公司納入建設施工領(lǐng)域黑名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

2．陳*超：作為裕華建筑公司法定代表人，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規定。陳*超對事故的發(fā)生負有責任，建議由合川區應急管理局依法給予陳*超處以罰款的行政處罰。

3．裕華建筑公司其他責任人員：建議由合川區住房城鄉建委督促裕華建筑公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規定進(jìn)行處理，并將處理結果在一個(gè)月內書(shū)面報合川區應急管理局備案。

（三）監管部門(mén)是否履職到位，建議由區紀委監委另案調查處理。

對監管部門(mén)的調查資料已移交合川區紀委監委，是否履職到位，建議由合川區紀委監委另案調查處理。

六、事故防范和整改措施

為汲取事故教訓、舉一反三，建議裕華建筑公司要認真落實(shí)以下事故防范和整改措施：

（一）要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)制度；強化施工現場(chǎng)的安全檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正各類(lèi)不安全行為；認真開(kāi)展安全隱患排查治理。加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（二）要切實(shí)加強有限空間作業(yè)安全管理。建立健全有限空間作業(yè)制度和操作規程；嚴格執行有限空間作業(yè)票制度，認真分析有限空間作業(yè)危險有害因素、控制措施并告知現場(chǎng)作業(yè)人員，強化有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，作業(yè)前要開(kāi)展專(zhuān)項應急演練。

（三）要加大安全生產(chǎn)投入。保證應當具備的安全生產(chǎn)條件所需的資金投入，購買(mǎi)并投入施工必需的安全生產(chǎn)設施設備，為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

重慶市合川區裕華建筑工程有限公司

“7?24”中毒窒息事故調查組

2021年8月24日