近日，山東省濟南市萊蕪區公布了“6?23”山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故調查報告！

2022年6月23日18時(shí)許，萊蕪區山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失443余萬(wàn)元。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位處理建議和事故防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）山東省萬(wàn)興食品有限公司基本情況

山東省萬(wàn)興食品有限公司所屬涉事污水處理站位于廠(chǎng)區西南側。2012年，山東金來(lái)建設集團有限公司完成土建工程施工，濟南微華源環(huán)?？萍加邢薰就瓿稍O備安裝和調試。主要處理生產(chǎn)車(chē)間產(chǎn)生的污水，呈東西方向布置，污水處理站東西長(cháng)約118米，南北寬約52米。污水處理站有調節池、2個(gè)氣浮池、2個(gè)污泥脫水池、1個(gè)污泥脫水機房、1個(gè)鼓風(fēng)機房、3個(gè)水解酸化池、3個(gè)好氧池、中間水池清水池、過(guò)濾間、二沉池。事發(fā)前有員工6人：分別為站長(cháng)朱**，副站長(cháng)趙*，操作工張**、趙**、司**、張*。

（二）污水處理工藝及事故設施基本情況

1、污水處理工藝

腌漬水和大蒜水混合水經(jīng)過(guò)格柵渠后進(jìn)入調節池，后通過(guò)污水泵抽至氣浮池（2個(gè)），然后通過(guò)水解酸化池（3個(gè)）、好氧池（3個(gè)）進(jìn)行處理，處理后進(jìn)入中間水池，再經(jīng)過(guò)濾間分離出清水和污泥，清水排進(jìn)市政污水管網(wǎng)進(jìn)行再處理。在進(jìn)氣浮池前管道內加片堿調節污水PH值，加聚鋁和酰胺陰離子促進(jìn)污水中懸浮物絮凝。大蒜水主要是含有大蒜素等有機物，腌漬水含植物淀粉，姜皮等物質(zhì)，氣浮池鹽分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右。

2、事故設施情況

氣浮池布置在污水處理站的西北側（見(jiàn)圖1），東西長(cháng)14.5米，南北寬11.35米，深3米，設計的平臺高出地面5.5米。氣浮池現有2個(gè)，該企業(yè)對氣浮池自北向南依次編號為1號、2號，氣浮池內靠近西側設置隔墻（隔墻高度1.7米），隔墻西部為曝氣區域。事故發(fā)生在2號氣浮池西側曝氣區內靠南部（見(jiàn)圖2），事故發(fā)生后，經(jīng)現場(chǎng)觀(guān)測，隔墻西側曝氣區露出曝氣管和曝氣頭，曝氣頭下部的污水深63厘米。2020年9月，該企業(yè)對氣浮池頂部和四個(gè)側面加設鋼模結構膜材，施工單位是山東世膜結構工程有限公司，膜材面積合計297.62平方米（東側面積59.38平方米，西側面積62.41平方米，南北側面積38.66平方米，頂棚面積137.16平方米），兩個(gè)進(jìn)出口門(mén)面積4.32平方米，兩個(gè)窗面積1.28平方米；膜材采用“浙江星益達1300克/平方米”膜材，鋼材采用國標Q235，底漆采用專(zhuān)用污水池防銹漆，面漆采用氟碳漆。

經(jīng)過(guò)對2號氣浮池底部空間氣體成分取樣檢測，檢測結果顯示有毒有害氣體主要成分是硫化氫、一氧化碳、氨等混合氣體。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年6月20日，山東省萬(wàn)興食品有限公司在日常巡檢中發(fā)現污水處理效果不好，副站長(cháng)趙*安排操作工司**、張*于6月22日13時(shí)左右去氣浮池抽水，至19時(shí)關(guān)泵停止抽水。6月23日7時(shí)，司**、張*再次抽水10分鐘左右，發(fā)現2號氣浮池有2組曝氣頭脫落，不能正常工作。當天下午17時(shí)50分，趙*電話(huà)安排張**去檢修2號氣浮池曝氣頭，張**喊上趙**于17時(shí)52分左右到達現場(chǎng)，張**進(jìn)入2號氣浮池底部實(shí)施檢修曝氣頭作業(yè)，趙**站在氣浮池上面負責看護，張**在氣浮池底部彎腰進(jìn)行作業(yè)時(shí)倒在氣浮池污水中，趙**施救無(wú)效后離開(kāi)氣浮池進(jìn)行呼救，先遇到趙*，說(shuō)明情況后，繼續跑到污水處理站辦公室呼救。趙*立即趕到氣浮池，在無(wú)任何防護措施的情況下下到氣浮池底部進(jìn)行施救。趙**及副廠(chǎng)長(cháng)朱*、宋**、站長(cháng)朱**等救援人員趕到后發(fā)現趙*、張**趴在氣浮池底部。

（二）事故應急處置和報告情況

18時(shí)左右，宋**撥打120，朱*將情況電話(huà)匯報給公司負責人柳**，并聯(lián)系楊莊鎮衛生院。柳**接到電話(huà)后，立即電話(huà)匯報給楊莊鎮政府?，F場(chǎng)救援人員在通風(fēng)確認安全后，職工韓**腰上栓上繩子，穿戴正壓式呼吸器，下到氣浮池中的臺子上分別將趙*、張**搶救到氣浮池上面。此時(shí)，楊莊鎮衛生院人員已趕到，便在氣浮池上面給兩人進(jìn)行心肺復蘇。18時(shí)38分左右，120急救車(chē)到達事故現場(chǎng)，將兩名傷者送到濟南市萊蕪人民醫院（新城院區）進(jìn)行救治。22時(shí)45分，趙*、張**經(jīng)醫院搶救無(wú)效宣布死亡。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

張**在未進(jìn)行通風(fēng)檢測、無(wú)任何防護措施的情況下進(jìn)入氣浮池（有限空間）內進(jìn)行檢維修作業(yè)，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，是事故發(fā)生的直接原因。趙*在無(wú)任何防護措施的情況下盲目施救，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，導致事故擴大。

（二）間接原因

1.山東省萬(wàn)興食品有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂，作業(yè)人員安全防護意識差，沒(méi)有佩戴安全防護用品，作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有配備專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行作業(yè)防護。

2.山東省萬(wàn)興食品有限公司安全教育培訓不到位。對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，特別是對有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員的專(zhuān)項安全培訓不到位，涉事人員安全意識淡薄，缺乏有限空間作業(yè)安全防控基本知識和應急處置能力。

3.山東省萬(wàn)興食品有限公司有限空間作業(yè)審批流于形式。本次有限空間作業(yè)未履行作業(yè)票審批手續，未進(jìn)行安全技術(shù)交底和風(fēng)險分析，未嚴格執行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求，作業(yè)人員和施救人未穿戴防護用品，作業(yè)現場(chǎng)未配備應急救援設備設施。

4.山東省萬(wàn)興食品有限公司應急處置能力不足。未針對有限空間作業(yè)制定切實(shí)有效的應急處置方案，現場(chǎng)應急救援器材配備不到位。險情發(fā)生后，現場(chǎng)缺乏科學(xué)有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴大。

5.有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)、監管部門(mén)及屬地政府存在工作不嚴不細的問(wèn)題，今年以來(lái)未對該企業(yè)污水池清理作業(yè)等重點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行有效的監督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，萊蕪區“6·23”山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一）免于追責的人員

1.趙*，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站副站長(cháng)，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業(yè)的具體實(shí)施者。執行有限空間作業(yè)相關(guān)制度要求不到位，沒(méi)有履行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求，沒(méi)有履行有限空間作業(yè)審批，沒(méi)有教育督促作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護用品，事故發(fā)生后盲目施救，導致事故擴大，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

2.張**，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站操作工，未佩戴勞動(dòng)防護用品進(jìn)入氣浮池（有限空間）內檢修曝氣頭，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。

（二）建議移交司法機關(guān)的責任人員

朱**，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司污水處理站站長(cháng)，污水處理站安全管理第一責任人，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業(yè)的負責人、組織者。沒(méi)有對有限空間作業(yè)履行教育、培訓職責，沒(méi)有對本次作業(yè)進(jìn)行危險源辨識和評估，沒(méi)有落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施，沒(méi)有檢查并及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規程的行為，沒(méi)有督促檢查現場(chǎng)人員履行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)要求。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）、（六）項之規定，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌構成犯罪，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十二條第四款之規定，建議司法機關(guān)立案偵查。

（三）對企業(yè)有關(guān)人員的處理建議

1.柳**，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司法定代表人，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。未有效監督實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未有效開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，對本次職工違章進(jìn)行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規定，處上一年年收入百分之四十的罰款（16.51萬(wàn)元）。

2.呂**，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司副總經(jīng)理，本單位安全生產(chǎn)工作的分管負責人。組織本單位安全教育培訓和應急演練工作不到位，未對本次有限空間作業(yè)進(jìn)行危險源辨識和評估，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況及時(shí)消除隱患不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（9.05萬(wàn)元）。對其違法違規行為建議由區紀委監委立案審查，擬給予其黨內嚴重警告處分。

3.朱*，女，山東省萬(wàn)興食品有限公司行政副廠(chǎng)長(cháng)，分管污水處理站工作。對職工有限空間作業(yè)的教育培訓不到位，沒(méi)有組織開(kāi)展危險源辨識和評估，對本次職工違章進(jìn)行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（2.41萬(wàn)元）。

4.吳*，男，山東省萬(wàn)興食品有限公司安全員，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，沒(méi)有組織開(kāi)展危險源辨識和評估，對本次職工違章進(jìn)行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款（1.46萬(wàn)元）。

（四）建議給予問(wèn)責、政務(wù)處理人員和單位

1.李**，男，中共黨員，楊莊鎮黨委委員、副鎮長(cháng)，分管楊莊鎮安全生產(chǎn)監督管理工作。對工作安排部署不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其立案調查，給予政務(wù)警告處分。

2.李**，男，中共黨員，楊莊鎮黨委書(shū)記。對安全生產(chǎn)工作抓得不嚴，落實(shí)安全生產(chǎn)監督檢查工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其誡勉談話(huà)。

3.許*，男，中共黨員，區應急管理局安全生產(chǎn)基礎科負責人。今年以來(lái)對山東省萬(wàn)興食品有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查不到位不深入，履職缺失，對事故發(fā)生負有管理責任，建議對其通報批評并責令其作出深刻書(shū)面檢查。

4.潘**，男，中共黨員，區應急管理局正科級干部，分管工貿行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理。對山東省萬(wàn)興食品有限公司的安全生產(chǎn)監督管理履職不到位，對有限空間作業(yè)監督檢查不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責令其作出深刻書(shū)面檢查。

5.趙**，男，中共黨員，區應急管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)，對山東省萬(wàn)興食品有限公司的安全生產(chǎn)監督管理履職不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議責令其在全區安全生產(chǎn)警示教育大會(huì )上公開(kāi)檢討。

6.刁**，男，中共黨員，區農業(yè)農村產(chǎn)業(yè)辦公室負責人。對山東省萬(wàn)興食品有限公司的日常監督檢查不全面，對事故發(fā)生負有管理責任，建議對其通報批評。

7.閆**，男，中共黨員，區農業(yè)農村局副局長(cháng)，分管農業(yè)產(chǎn)業(yè)化工作。對山東省萬(wàn)興食品有限公司安全生產(chǎn)督促要求不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責令其做出深刻書(shū)面檢查。

8.對區農業(yè)農村局在全區范圍內進(jìn)行通報批評，責成區農業(yè)農村局向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。

9.對區應急管理局在全區范圍內進(jìn)行通報批評，責成區應急管理局向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。

10.對楊莊鎮黨委、政府在全區范圍內進(jìn)行通報批評，責成楊莊鎮黨委、政府向萊蕪區委、區政府作出深刻檢查。

（五）建議對責任單位的處理建議

山東省萬(wàn)興食品有限公司。落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未有效開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未教育督促本單位職工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，沒(méi)有組織開(kāi)展危險源辨識和評估，對本次有限空間作業(yè)組織不嚴密、不仔細，對職工違章進(jìn)行有限空間作業(yè)失察，導致本次事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一、二款，第四十四條第一款之規定，建議由萊蕪區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，對其處以90萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要全面深刻反思事故教訓。全區各級各部門(mén)要深刻反思和吸取本次中毒和窒息事故教訓，深刻剖析事故原因，舉一反三，堅決落實(shí)“三管三必須”和“一崗雙責”要求，對全區各行業(yè)企業(yè)，重點(diǎn)生產(chǎn)區域、生產(chǎn)環(huán)節進(jìn)行全面的隱患排查，強化執法力度，落實(shí)監管責任，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。

（二）建立完善的有限空間作業(yè)規章制度和規程。企業(yè)負責人應組織專(zhuān)人建立健全并落實(shí)有限空間作業(yè)安全責任制度，有限空間作業(yè)審批制度，有限空間作業(yè)現場(chǎng)安全管理制度，有限空間作業(yè)分管負責人、作業(yè)現場(chǎng)負責人、安全管理人員、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員安全培訓教育制度，有限空間作業(yè)應急管理制度，以及有限空間作業(yè)安全操作規程。

（三）對有限空間作業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)題教育培訓。企業(yè)認真開(kāi)展應急管理部《有限空間作業(yè)安全指導手冊》和4個(gè)專(zhuān)題系列折頁(yè)（應急廳函〔2020〕299號）專(zhuān)題教育培訓，企業(yè)主要負責人、安全總監及安全管理人員、有限空間作業(yè)人員三類(lèi)重點(diǎn)人員要做到必學(xué)必訓、應知應會(huì )，具備相應的安全意識、安全素質(zhì)和安全技能、自救互救和應急處置能力。

（四）重新組織對有限空間進(jìn)行辨識。企業(yè)應組織人員對本企業(yè)的有限空間進(jìn)行再辨識，確定有限空間的名稱(chēng)、數量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬，載明有限空間主要危險有害因素、可能事故后果、防護要求、作業(yè)主體、審批負責人、現場(chǎng)負責人；配備安全帽、全身式安全帶、三腳架、安全繩，以及與作業(yè)環(huán)境危險有害因素相適應的檢測報警儀器、正壓式呼吸器等勞動(dòng)防護用品并能夠正常使用。

（五）進(jìn)一步規范有限空間現場(chǎng)作業(yè)管理。企業(yè)應嚴格履行有限空間作業(yè)票審批手續，進(jìn)行安全技術(shù)交底或風(fēng)險分析，執行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求，作業(yè)人員按要求穿戴防護用品，作業(yè)現場(chǎng)配備齊全有效的應急救援設備設施。

（六）編制完善的有限空間作業(yè)事故應急預案。企業(yè)要根據《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》（GB/T29639-2020）的要求，編制完整的應急預案，編制完整、科學(xué)、合理、有效、可行的有限空間作業(yè)安全事故專(zhuān)項應急預案或現場(chǎng)處置方案，并根據相關(guān)要求進(jìn)行培訓和演練，提高員工的應急處置能力。

濟南市萊蕪區“6·23”山東省萬(wàn)興食品有限公司

污水處站一般中毒和窒息事故調查組

2022年7月6日